痛風

(別名歷節風)

痛風,中醫稱“痹證”、“白虎病”、“歷節風”,是一種嘌呤代謝紊亂所引起的疾病。臨床特點是馬尿酸血癥。伴痛風性關節炎。患者多見于中年肥胖男子和絕經期后婦女,約有三分之一有家族史。痛風的關節病好發于蹠關節,其次為足部其他關節及踝、手、腕、膝、肘等關節。病起時一般為單個關節發炎。本病起病突然,往往在晚間發作,關節紅腫焮熱疼痛,動作受限,不能著地,患肢體位變動或下墜則疼痛尤劇。同時可以伴有寒熱、頭痛、心悸,經過休息和治療數天或數周逐漸消退,關節活動及其外形可完全恢復。本病有反復發作的特點,第一次發病后,經過5~10年,漸漸形成慢性痛風。

本病后期經過多次發作后,關節肥厚,活動漸受限制,最后可形成關節畸形或僵硬,在此階段關節紅腫焮熱、關節炎發作的癥狀漸不明顯。患者可兼有高血壓及腎絞痛,后期有腎功能衰竭的各種表現,以致死亡。部分患著在關節附近骨胳中,腱鞘、軟骨內及耳殼的皮下組織可捫及痛風石,有的病者可以潰破,排出白色結晶物。

病因

痛風的中醫病因:

古方中醫認為痛風的發生,可分為外因和內因兩個方面。

1.外因 風、寒、濕、熱之邪侵襲人體,痹阻經絡。

(1)風寒濕邪侵襲人體:居處或勞動環境寒冷潮濕,或涉水淋雨,或長期水下作業,或氣候劇變等原因以致風寒濕邪侵襲人體而發病。

(2)風濕熱邪侵襲人體:外感風熱,與濕相并,導致風濕熱合邪為患;或風寒濕邪侵襲人體,郁而化熱,痹阻經絡、關節而發病。

2.內因 正氣不足或勞倦過度

(1)勞逸不當:勞倦過度,耗傷正氣,或汗出當風,外邪乘虛而入,以致經絡阻滯,氣血運行不暢而成痹怔。

(2)體質虧虛:(濟生方):“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也”。素體虛弱,或病后等氣血不足,腠理空虛,衛氣不固外邪乘虛而入。痹證日久不愈,血脈瘀阻,津聚痰凝。由經絡及臟腑,導致臟腑痹。

痛風的中醫病機:

痛風主要病機為外邪阻滯經絡,氣血運行不暢,以致關節、肌肉疼痛、麻木、重著、屈伸不利而形成痹證,由于感受外邪的性質不同,或有偏勝,臨床表現亦不同,風邪偏勝者為行痹,風邪善行而數變,故關節疼痛游走不定;寒邪偏勝者為痛痹,寒主收引,其性凝滯,故關節疼痛有定位;濕邪偏勝者為著痹,濕性重著粘膩,故關節肌肉麻木重著腫脹;熱偏勝者為熱痹,經絡蓄熱,故見關節紅腫灼熱,痛不可近。 痹證初起屬實證,久則正虛邪實,虛實挾雜。痹證容易出現下述三種病理變化。一是痹證日久不愈,氣血津液運行不暢,血脈瘀阻,津液凝聚,以致瘀血痰濁痹阻經絡,出現關節腫大,關節周圍瘀斑、結節,屈伸不利等證。二是病久氣血耗傷,呈現氣血雙虧或肝腎虧損的證候。三是痹證不愈,由經絡及臟腑,出現臟腑痹。

癥狀

痛風的相關癥狀有

痛風患者常見的臨床表現包括:

急性痛風性關節炎發病前沒有任何先兆。輕度外傷,暴食高嘌呤食物或過度飲酒,手術,疲勞,情緒緊張,內科急癥(如感染,血管阻塞)均可誘發痛風急性發作。常在夜間發作的急性單關節或多關節疼痛通常是首發癥狀。疼痛進行性加重,呈劇痛。體征類似于急性感染,有腫脹,局部發熱,紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張,發熱,有光澤,外觀呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關節累及最常見(足痛風),足弓,踝關節,膝關節,腕關節和肘關節等也是常見發病部位。全身表現包括發熱,心悸,寒戰,不適及白細胞增多。

開始幾次發作通常只累及一個關節,一般只持續數日,但后來則可同時或相繼侵犯多個關節。若未經治療可持續數周。最后局部癥狀和體征消退,關節功能恢復。無癥狀間歇期長短差異很大,隨著病情的進展愈來愈短。如果不進行預防,每年會發作數次,出現慢性關節癥狀,并發生永久性破壞性關節畸形,手足關節經常活動受限。在少數病例,骶髂,胸鎖或頸椎等部位關節亦可受累。粘液囊壁與腱鞘內常見尿酸鹽沉積。手,足可出現增大的痛風石并排出白堊樣尿酸鹽結晶碎塊。環孢菌素引起的痛風多起病于中央大關節,如髖,骶髂關節,同樣也可見于手,甚至破壞腎小管。

1.無癥狀期 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高,又有性別差異。這一階段主要表現為血尿酸持續或波動性增高,從血尿酸增高到癥狀出現時間可長達數年至數十年,只有在發生關節炎時才稱為痛風。

2.急性關節炎是發作期 是原發性痛風最常見的首發癥狀,好發于下肢關節,以拇趾及第一跖趾關節為多見。初發時為單關節炎癥,反復發作則受累關節增多。痛風的發作表明血尿酸濃度長時期過飽和而導致大量尿酸鹽在組織中沉積。

3.間歇期 痛風發作持續數天至數周可自然緩解,不留后遺癥而完全恢復,而后出現無癥狀階段,稱為急性發作間歇期。此后可再發,約60%患者1年內復發,間歇期也有長達10余年者。

4.痛風石及慢性關節炎期 未經治療或治療不佳的患者,尿酸鹽結晶沉積在軟骨、肌腱、滑囊液和軟組織中。痛風石為本期的常見表現,常發生于耳輪、前臂伸側、跖趾、手指、肘部等處。尿 酸鹽在關節內沉積增多,炎癥反復發作進入慢性階段而不能完全消失,引起關節骨質侵蝕缺損及周圍組織纖維化,使關節發生僵硬畸形,活動受限,隨著炎癥的反復 發作,使病變越來越加重,嚴重影響關節功

檢查

痛風患者常做的檢查包括:

實驗室檢查,對于痛風診斷具有重要意義,特別是尿酸鹽的發現,是確診的依據。

一、血、尿常規和血沉

1.血常規和血沉檢查 急性發作期,外周血白細胞計數升高,通常為(10~20)×109/L,很少超過20×109/L。中性白細胞相應升高。腎功能下降者,可有輕、中度貧血。血沉增快,通常小于60mm/h。

2.尿常規檢查 病程早期一般無改變,累及腎臟者,可有蛋白尿、血尿、膿尿,偶見管型尿;并發腎結石者,可見明顯血尿,亦可見酸性尿石排出。

二、血尿酸測定

急性發作期絕大多數病人血清尿酸含量升高。一般認為采用尿酸酶法測定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有診斷價值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質激素,則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。有2%~3%病人呈典型痛風發作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種解釋:①中心體溫和外周關節溫度梯度差較大;②機體處于應激狀態,分泌較多腎上腺皮質激素,促進血清尿酸排泄,而遠端關節內尿酸鈉含量仍相對較高;③已用排尿酸藥或皮質激素治療的影響。

三、尿尿酸含量測定

在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下,正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h)。原發性痛風病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常,不能排除痛風,而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸產生過多,尤其是非腎源性繼發性痛風,血尿酸升高,尿尿酸亦同時明顯升高。

四、關節腔穿刺檢查

急性痛風性關節炎發作時,腫脹關節腔內可有積液,以注射針抽取滑囊液檢查,具有極其重要診斷意義。滑囊液的白細胞計數一般在(1~7)×109/L,主要為分葉核粒細胞。

鑒別診斷

痛風常需要與下列疾病進行鑒別:

(一)急性期的鑒別診斷

1.急性風濕性關節炎 病前有A族溶血性鏈狀菌感染史,病變主要侵犯心臟和關節,下述特點可資鑒別:①青少年多見;②起病前1~4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等關節,并且具有游走性對稱性;④常伴有心肌炎、環形紅斑和皮下結節等表現;⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U,抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質酸酶>128U;⑥水楊酸制劑治療有效;⑦血尿酸含量正常。

2.假性痛風 由焦磷酸鈣沉積于關節軟骨引起,尤以A型急性性發作時,表現與痛風酷似。但有下述特點:①老年人多見;②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關節;③X線攝片見關節間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀,無骨質破壞改變;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。

3.化膿性關節炎 主要為金黃色葡萄球菌所致,鑒別要點為:①可發現原發感染或化膿病灶;②多發生歲重大關節如髖、膝關節,并伴有高熱、寒顫等癥狀;③關節腔穿刺液為膿性滲出液,涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養出金黃色葡萄球菌;④滑液中無尿酸鹽結晶;⑤抗前風藥物治療無效。

4.外傷性關節炎: ①有關節外傷史;②受累關節固定,無游走性;③滑液中無尿酸鹽結晶;④血清尿酸不高。

5.淋病性關節炎 急性發作侵犯趾關節與痛風相似,但有下述特點:①有冶游史或淋病表現;②滑液中可查見淋病雙球菌或細菌培養陽性,無尿酸結晶;③青霉素G和環丙氟哌酸治療有效,可資鑒別。

(二)慢性期的鑒別診斷

1.慢性類風濕性關節炎 本病常呈慢性經過,約10%病例在關節附近有皮下結節,易與不典型痛風混淆。但本病:①指趾小關節常呈對稱性棱形腫脹,與單側不對稱的痛風關節炎截然不同;②X線攝片顯示關節面粗糙、關節間隙變窄,有時部分關節面融合,骨質普遍疏松,但無骨皮質缺損性改變;③活動期類風濕因子陽性,關節液無尿酸鹽結晶查見。

2.銀屑病性關節炎 本病亦以男性多見,常非對稱性地侵犯遠端指趾關節,且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需與痛風鑒別。其要點為:①多數病人關節病變發生于銀屑病之后;②病變多侵犯指趾關節遠端,半數以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線像可見嚴重的關節破壞,關節間隙增寬、指趾末節骨端骨質吸收縮短發刀削狀;④關節癥狀隨皮損好轉而減輕或隨皮損惡化而加重。

3.結核變態反應性關節炎 由結核桿菌感染引起變態反應所致。①常先累及小關節,逐漸波及大關節,且有多發性、游走性特征;②病人體內有活動性結核病灶;③可有急性關節炎病史;也可僅表現為慢性關節痛,但從無關節強直畸形;④關節周圍皮膚常有結節紅斑;⑤X線攝片顯示骨質疏松,無骨皮質缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細胞,但無尿酸鹽結晶;⑦結核菌素試驗強陽性,抗癆治療有效。

并發癥

痛風常見的并發癥包括:

依據歐美對痛風患者死亡原因的統計,因痛風而產生的并發癥中,以合并缺血性心臟病占最多,其次是尿毒癥、腦血管疾病、惡性腫瘤等。但在亞洲地區日本的研究卻以以尿毒癥居首位,其次才是缺血性心臟病、腦血管疾病及惡性腫瘤。不論是什么樣的并發癥,這些研究統計數據都值得我們重視。

1.高尿酸血癥腎病 有10%~25%的痛風患者可發生尿酸性腎石病。部分患者甚至是以尿酸性腎石病作為首發癥狀而就診。細小的泥沙樣結石容易隨尿液排出,患者可無任何癥狀,較大的結石常引起腎絞痛和血尿。并發尿路感染者,可有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀或腰痛。

2.痛風性腎病 早期常表現為間歇性的蛋白尿。一般病程進展較為緩慢。隨著病情的發展,蛋白尿逐漸轉變為持續性,腎臟濃縮功能受損,出現夜尿增多、等張尿等。晚期則可發生慢性腎功能不全,表現為水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高,最終患者可因腎功能衰竭而死亡。少數患者以痛風性腎病為主要臨床表現,而關節炎癥狀不明顯。由于腎臟濾過功能不全時,尿酸的排泄減少,可引起血尿酸水平的升高。故對于慢性腎功能不全伴高尿酸血癥的患者,很難判斷其高尿酸血癥與腎病之間的因果關系。

3.急性腎功能衰竭 大量的尿酸鹽結晶堵塞在腎小管、腎盂及輸尿管內,引起尿路梗阻,導致患者突然出現少尿甚至無尿,如不及時處理可迅速發展為急性腎功能衰竭,甚至引起死亡。

4. 缺血性心臟病:所謂缺血性心臟病,是指輸送氧氣及營養給心臟肌肉的冠狀動脈硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻礙,因而引起胸痛及心肌壞死,主要有狹心癥及心肌梗塞,這就好像自來水管一樣,由于污垢阻塞的關系,水管口徑愈來愈小,終致水流量減少或完全不通。

5. 腎結石:根據統計,痛風病人出現腎結石的機率為正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多、酸堿度越酸,越容易發生結石,因此必須多暍開水、服用小蘇打以防止腎結石之發生。

6. 肥胖癥:我國由于經濟快速成長,糧食充足,因此肥胖的人越來越多;肥胖不但會使尿酸合成亢進,造成高尿酸血癥,也會阻礙尿酸的排泄,易引起痛風、合并高血脂癥、糖尿病等。其主要原因為經常暴飲暴食,因此肥胖者應減肥。

7. 高血脂:痛風的人較常暴飲暴食,且多有肥胖現象,因此合并高血脂癥的很多,這與發生動脈硬化有很密切的關系。&

分型

根據痛風的病因病機,古方中醫專家一般分為以下幾型:

1.濕熱阻痹

證候:下肢小關節卒然紅腫熱痛、拒按,觸之局部灼熱,得涼則舒,伴發熱口渴,心煩不安,溲黃,舌紅苔黃膩,脈滑數。

2.瘀熱內郁

證候:關節紅腫刺痛,局部腫脹變形,屈伸不利,肌膚色紫晴,按之稍硬,病灶周圍或有"塊瘰"硬結,舌質紫暗或有瘀斑,苔薄黃,脈細澀或沉弦。

3.痰濕阻滯

證候:關節腫脹,甚則關節周圍漫腫,局部酸麻疼痛,或見"塊瘰"硬結不紅,伴有目眩,面浮足腫,胸脘痞悶,舌胖質黯,苔白膩,脈緩或弦滑。

4.肝腎陰虛

證候:病久屢發,關節痛如被杖,局部關節變形,晝輕夜重,肌膚麻木不仁,步履艱難,筋脈拘急,屈伸不利,頭暈耳鳴,顴紅口干,舌紅少苔,脈弦細或細數。

5.風寒濕痹型

證候:肢體、關節疼痛,或呈游走性痛,或呈關節劇痛,痛處不移,或肢體關節重著腫痛,肌膚麻木。于陰雨天加重,舌苔薄白,脈弦緊或濡緩。

6.風濕熱痹型

證候:關節紅腫熱痛,痛不可觸,得冷則舒,病勢較急,伴發熱,口渴,煩躁不安,汗出不解,舌紅,苔黃,脈滑數。

7.痰瘀痹阻型

證候:痹癥日久不愈,反復發作,關節疼痛時輕時重,關節腫大,甚至強直畸形、屈伸不利,皮下結節,舌淡體胖或舌有瘀斑,舌苔白膩,脈細澀。

8.肝腎虧損型

證候:久痹不愈,反復發作,或呈游走性疼痛,或呈酸楚重著,甚則關節變形,活動不利,痹著不仁,腰脊酸痛,神疲乏力,氣短自汗,面色無華,舌淡,脈細或細弱。

中醫治療

痛風的古方中醫辨證治療:

1.濕熱阻痹

治法:清熱化濕、宣痹止痛。

方藥:白虎加桂枝湯加減,知母,甘草,石膏,粳米,桂枝,薏苡仁,防己,黃柏,牛膝。

2.瘀熱內郁證

治法:清熱化瘀通絡。

方藥:涼血四物湯加減,當歸,黃連,山梔,香附,槐花,川芎,白芍,生地,燈心草。

3.痰濕阻滯證

治法:化痰除濕、舒筋通絡。

方藥:六君子湯加減,人參,白術,茯苓,炙甘草,陳皮,半夏,羌活,防風,川芎。

4.肝腎陰虛證

治法:滋補肝腎、舒筋通絡。

方藥:杞菊地黃丸加減,枸杞子,菊花,熟地黃,山茱萸,牡丹皮,山藥,茯苓,澤瀉。

5.風寒濕痹型

治法:祛風散寒,除濕通絡。

方藥:薏苡仁湯加味,羌活,獨活,防風,川烏,麻黃,桂枝,薏苡仁,蒼術,當歸,川芎,生姜,甘草。

6.風濕熱痹型

治法:清熱通絡,祛風勝濕。

方藥:白虎加桂枝湯加減,生石膏,知母,甘草,粳米,桂枝,銀花,連翹,黃柏。

7.痰瘀痹阻型

治法:化痰祛瘀,搜風通絡。

方藥:桃紅飲加味,桃仁,紅花,當歸尾,川芎,威靈仙,白芥子,烏梢蛇。

8.肝腎虧損型

治法:補益肝腎,祛風散寒除濕。

方藥:獨活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎,強壯筋骨;人參、茯苓、甘草補氣健脾;當歸、川芎、芍藥養血和營;獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風散寒,除濕蠲痹。

痛風的中醫一般治療方法:

1.痛風的驗方

(1)雷公藤根去皮15g、生甘草5g,煎水服用,每日1劑, 14天為1療程,適用于風寒濕痹。

(2)稀薟草、臭梧桐各15g,煎水服用,每日1劑, 14天為1療程,適用于風寒濕痹。

2.痛風的常用中成藥

(1)尪痹沖劑:祛風散寒,除濕通絡。每次1袋,日2~3次。適用于風寒濕痹型痛風。

(2)益腎蠲痹沖劑:補腎壯骨,疏筋蠲痹。每次1袋,日2~3次。適用于肝腎虧損型痛風。

(3)舒筋活血片:活血通絡,舒筋止痛。每次5片,日3次,適用于痰瘀痹阻型。

3、在發作期患肢宜抬高,局部可用大黃粉蜂蜜調敷關節腫痛處,有助于關節的消腫止痛。

禁忌

痛風古方中醫禁忌:

1.禁酒,少飲咖啡、茶等

酒精可誘發痛風發作并加重病情,應絕對禁止痛風患者飲酒;痛風患者在喝咖啡、茶時也不可太濃、喝得太多。

2.禁食含嘌呤高的食物

含嘌呤高的食物有動物內臟、魚蝦、蛤蠣、牛羊肉類及碗豆等,痛風患者要盡量少吃或不吃。痛風患者應多吃嘌呤含量少的食物如牛奶、雞蛋、面包、黃瓜、番茄等,以減少外源性嘌呤進入體內,降低血尿酸水平。

所屬部位

四肢

所屬分科

內科
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